Salud mental comunitaria en tiempos del Coronavirus: alcances y desafíos

En esta pandemia, donde lo global y lo local interactúan con un dinamismo inusual, donde el espacio público es controlado y el espacio privado saturado, las dinámicas interactivas entre lo individual y lo colectivo se superponen. Las rutas conocidas, los puntos de referencia y los destinos planteados se alteran, generando un impacto determinante en la rutina diaria y en los proyectos de vida. A pesar de ser un problema global, la mayoría de respuestas se ha asentado en una dimensión meramente nacional. Por otro lado, en muchas sociedades se han buscado respuestas particulares e individuales antes que la implementación de políticas públicas transversales para todos. 

La falta de control y de planificación temporal nos perturba, el confinamiento limita nuestra capacidad de acción física y social; de forma que sentimientos como el miedo, la frustración, la incertidumbre y la angustia nos agobian durante el día y a veces, durante las noches. Por tanto, en este texto nos interesa -desde nuestras propias cuarentenas- ampliar la mirada y plantear algunos alcances y desafíos de la salud mental comunitaria en nuestro país, el Perú.

En contextos de emergencias, se identifican algunas situaciones que concitan atención debido al impacto que generan directamente en la salud mental y el bienestar psicosocial de la sociedad. En primer lugar, los problemas sociales derivados de la emergencia, como el desempleo, la inmovilidad, el confinamiento, el colapso del sistema de salud, la interrupción de la educación básica, etc. En segundo lugar, los problemas sociales derivados de la entrega de la ayuda del Estado a la población, como las dificultades logísticas en la entrega de dinero a las personas necesitadas, el traslado de las personas que desean regresar a sus lugares de origen, aunque sea caminando, la información oficial respecto a las fases posteriores, que no es comunicada cabalmente, etc. En tercer lugar, los problemas sociales preexistentes, como la población sin acceso a agua potable y alcantarillado, la discriminación en servicios sanitarios, la informalidad en el empleo, la pobreza y pobreza extrema, la falta de un adecuado sistema de salud, etc. Y en cuarto lugar, tenemos los problemas de salud mental, tanto anteriores a la emergencia (personas con diagnósticos clínicos que interrumpen su tratamiento, personas con adicciones, personas en contextos de violencia, etc.), como los problemas de salud mental derivados de la emergencia (miedo, estrés agudo, ansiedad, etc.) (IASC, 2007). Debido a esta diversidad de problemas que surgen en contextos de emergencias y se reflejan en múltiples necesidades en salud mental y soporte psicosocial, se propone un abordaje multinivel: un nivel general de atención a necesidades sociales básicas y de seguridad, un segundo nivel enfocado en soportes a las familias y las comunidades, un tercer nivel dirigido a poblaciones focalizadas con necesidades específicas, y un cuarto nivel especializado dirigido a la población con diagnósticos clínicos (Tol et al., 2014).

El impacto de esta pandemia pone en riesgo la vida y la salud de millones de personas y altera el funcionamiento habitual y estructural de las sociedades. Pero, también es preciso identificar dentro de los impactos a la gran variedad de posibilidades en las reacciones de la población, que van desde los recursos y agencias mostradas en las respuestas creativas que ilustran una adecuada salud mental, a pesar de estar expuestas a situaciones de adversidad generalizada, hasta las reacciones normales de estrés psicológico derivado de la emergencia inmediata. Sin embargo, advertimos que el COVID-19 genera un impacto en la salud mental y el bienestar psicosocial de la población, no solo de modo inmediato, sino que sus consecuencias van a continuar aun después de superada la etapa de emergencia y cuarentena.

De allí que se hace indispensable planificar el cuidado, la prevención y la atención. Uno de los aspectos claves en cuanto a dirigir acciones para el cuidado de la salud mental es el reconocimiento de las respuestas y capacidades que ya se han ido activando en muchas familias y comunidades; y por otro lado, el fortalecimiento de la gestión local a fin de favorecer la descentralización de las respuestas y la identificación y atención a nivel local a las poblaciones más vulneradas. Para lograrlo, es fundamental reconocer las diversidades –culturales, étnicas, generacionales, de género, entre otras- y validar las diferentes experiencias de las personas. Como hemos planteado, hay diversos niveles que se requieren cubrir para atender las diversas necesidades en salud mental y en el bienestar psicosocial, partiendo de reconocer que en todos los niveles se debe proteger la seguridad, respetar la dignidad y los derechos humanos, fortalecer el desarrollo de capacidades, y propiciar la participación activa de la población (Williamson & Robinson, 2006), a partir de un modelo de salud mental comunitaria. 

Es importante tener en cuenta cuál ha sido la situación de la salud mental en el país, para conocer desde qué punto de partida se puede actuar. Así, podemos mencionar que existe un insuficiente financiamiento para los servicios de salud mental, que a su vez estos limitados recursos están centralizados en las principales ciudades y en los grandes hospitales psiquiátricos, que hay reticencias para integrar la salud mental en el primer nivel de atención, que los trabajadores de salud están débilmente entrenados y pobremente monitoreados en cómo ofrecer cuidado en salud mental y que los líderes de salud mental cuentan con poca experiencia y habilidades de salud pública. Estas problemáticas no son exclusivas de nuestro país, lamentablemente varios países de la región comparten esta situación (Saraceno et al., 2007).

Muchos pacientes son abandonados en los centros de salud como hospitales públicos generando un problema en los sistema de salud mental pública en el país. (Foto: Correo)

Adicionalmente al punto de partida, en estos momentos de crisis nos damos cuenta del impacto negativo que ha tenido para el país el haber entregado los servicios públicos a los intereses privados. Específicamente, el efecto de la privatización de la salud y el abandono de la salud pública han impedido una inversión pública que posibilite habilitar acciones sanitarias de calidad para la ciudadanía. Esta debilidad se ha constituido en el principal obstáculo para enfrentar a la pandemia. Por eso la relevancia de los derechos humanos y la comprensión de la salud mental, como un derecho que todos y todas podamos ejercer. 

El Estado ha desarrollado y cuenta con una política de salud mental, no obstante, estamos lejos de responder a la demanda de la población y menos aún somos capaces de responder recogiendo la heterogeneidad del país, en términos sociales y culturales. Los servicios son insuficientes y el personal escaso, si bien existen más de 150 centros de salud mental comunitarios, su cobertura es aún reducida. El contexto actual, como hemos señalado, nos confronta con un conjunto de necesidades de salud mental y de apoyo psicosocial a las personas y a las comunidades; pero, es también una crisis que da la posibilidad para mirar y reflexionar sobre los cambios que se deben generar para apuntar a cuidar y atender la salud mental desde una perspectiva de derechos. 

La salud mental comunitaria es un modelo que coloca en el centro las condiciones psicosociales en que se encuentran las personas, las familias y las comunidades (Rivera-Holguín & Velázquez, 2017). Así se incorpora a la comunidad como agente activo y no como un receptor pasivo de las intervenciones. En una crisis de esta magnitud, no es recomendable ni realista plantear modelos de atención individual (la pandemia tiene un impacto social y colectivo) en el que se requiere activar y potencias las redes de soporte social y comunitario (Rodríguez, 2009), enfocarnos en las comunidades y en procesos locales permite ofrecer servicios integrales más eficientes. La salud mental comunitaria posee un efecto multiplicador, constituye una política pública (MINSA, 2018) que permea transversalmente a la sociedad; por ello, se hace imprescindible en este contexto de pandemia. 

Los centros de salud mental comunitarios en el Perú tienen varios años en el país desarrollando redes dentro de los municipios buscando llegar a la mayor cantidad de personas que se encuentran en una situación vulnerable.

El modelo de salud mental comunitaria no es nuevo en el Perú, se ha venido desarrollando con más fuerza en las últimas décadas (Toyama et al., 2017). Este modelo sostiene que los problemas de salud mental se originan en las problemáticas psicosociales, como la desigualdad, la violencia, la pobreza y la corrupción y propone que la participación y el reconocimiento de las capacidades y recursos de las personas y las comunidades contribuyen a generar bienestar y salud mental. Ello con el fin de promover y optimizar los recursos propios de la comunidad para una acción colectiva y comunitaria de búsqueda de desarrollo y bienestar (Velázquez, Rivera-Holguín y Morote, 2017). Asimismo, luego de varias décadas de trabajo en la atención de emergencias y desastres, hay lecciones aprendidas que demuestran que el modelo comunitario es el más apropiado para brindar un servicio oportuno a la población y que posee una amplia cobertura, pues integra la participación de los diferentes actores involucrados (Rodríguez, 2009). 

La participación en acciones colectivas, pensar en el bienestar de los demás, ser empático y solidario no solo contribuye al bien común sino que redunda en el bienestar personal. Las crisis son puntos de quiebre que empujan nuestras capacidades y pueden sacar lo mejor de nosotros, invitándonos a pensar en el colectivo , ofrecer apoyo y mostrar ciudadanía y solidaridad con quienes están en condición de mayor vulnerabilidad, esto nos ayuda también a nosotros mismos; es decir, contribuye a nuestro bienestar. 

Por ejemplo, una experiencia que ha generado movilización comunitaria y respuestas de solidaridad ha sido la convocatoria del voluntariado organizado por el MIDIS, que consiste en un acompañamiento por teléfono a los adultos mayores durante la cuarentena.  Otro ejemplo de este periodo de cuarentena, y en el marco de un proceso de fortalecimiento de capacidades para el personal de salud, hemos visto un conjunto de experiencias de organización comunitaria que se desarrollaron porque el Estado no lograba garantizar las condiciones mínimas de subsistencia y protección, pero también por la necesidad de asumir un rol activo en el cuidado mutuo. Estas acciones estuvieron centradas en dos aspectos: la supervivencia (como ollas comunes, polladas, compras colectivas de víveres para familias extensas o vecinos adultos mayores u otros) y el tema de la bioseguridad para disminuir el riesgo de contagio (como fumigación de calles, limpieza barrial, limpieza de espacios comunes en quintas y edificios, acondicionar espacios de cuarentena a la entrada de las comunidades, entre otras). También otros ejemplos en la dimensión educativa, se dio con un grupo de estudiantes de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos que brindaba asesoría gratuita a los escolares del Perú. 

Estas iniciativas nos demuestran la espontaneidad de algunos líderes naturales para la organización y movilización comunitaria, pero también dan cuenta de una plataforma social ya existente con redes de soporte social que se actualizan y cobran nuevos sentidos en el contexto COVID-19. Algunas experiencias evidencian que las redes, por ejemplo a través del WhatsApp, ya funcionaban entre vecinos o miembros de una comunidad, pero que en este contexto pasan a tener un objetivo vinculado al cuidado y bien común. Aparece también la capacidad de vigilancia e incidencia con actores locales como municipios, serenazgos, organización de comerciantes de las zonas, etc. Estas actividades demuestran un ejercicio de la ciudadanía, pues las personas desarrollan estrategias para generar diálogos con las instituciones y sus representantes locales, para la supervivencia y la mejora de las condiciones de seguridad.

El desafío para la salud mental comunitaria es cómo integrar estas acciones en la promoción de la salud y el bienestar, cómo fortalecer los recursos comunitarios que ya se vienen desplegando. Para ello, es importante reconocer que cada comunidad tendrá necesidades únicas. También es importante que haya un enfoque de promoción dirigida por la comunidad y que incorpore las respuestas culturales locales ante el COVID-19; como por ejemplo, la vigilancia popular y la organización de las comunidades andinas en Cajamarca que han logrado que no se propague el virus en su región. Por otro lado, hay que enfrentar desde la comunidad las respuestas culturales negativas globales, como la xenofobia y las diferentes formas de estigmatización. Hay que educar para que la violencia antiasiática no crezca en el Perú ni se estigmatice ni se rechace la convivencia con trabajadores de la salud. Por otra parte, es central intensificar esfuerzos para desarrollar servicios comunitarios que respondan a las necesidades de las personas y grupos en situación de mayor vulnerabilidad, como la población de adultos mayores o las personas con alguna discapacidad. Además, estas acciones deben promover la participación activa de los diferentes miembros de un barrio, o comunidad (UNICEF, 2020).

Entonces, la salud mental comunitaria tiene mucho que aprender de la organización y solidaridad de las experiencias de organización a escala barrial y local. Como ya hemos señalado, las situaciones de crisis permiten la creación de procesos de movilización y de acción comunitaria que contribuyan a generar cambios en favor de una sociedad menos desigual y más inclusiva. 

En resumen, podemos señalar que una de las consecuencias de la pandemia es que nos ha permitido evidenciar el impacto negativo que ha tenido para el país el haber entregado servicios públicos clave (salud, educación) a los intereses privados; en particular, el efecto de la privatización de la salud y el abandono de la salud pública se han convertido en graves debilidades ante esta crisis. Además, es importante reconocer las necesidades de salud mental y acompañamiento psicosocial en diferentes niveles, desde la población en general, familias, comunidades, grupos focalizados y grupos en riesgo. Finalmente, sostenemos que la mejor manera de enfrentar a la crisis y atender los problemas de salud mental se dará a partir de los elementos y prácticas que nos ofrece la salud mental comunitaria, considerando los desafíos que supone incorporar y aprender de las acciones solidarias que ha venido desarrollando la población y que defienden la dignidad de la persona y los derechos humanos en esta situación crítica.

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