Por Andrea Iturrizaga (*)
Cada 10 de septiembre se conmemora el Día Mundial para la Prevención del Suicidio, una fecha que busca visibilizar un problema de salud pública que, según cifras oficiales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), cobra la vida de 700 000 personas al año en todo el mundo. Más allá de su dimensión clínica, la posibilidad real de que una persona acceda a una atención oportuna depende en buena medida de las políticas públicas, la infraestructura sanitaria y la distribución de recursos que el Estado destina a la salud mental.
Para entender el estado actual de estas políticas en nuestro país conversamos con Luis Ávila, psicólogo especialista en salud pública y comunitaria, con maestrías en terapia cognitivo-conductual, gestión en salud pública y terapias contextuales. En esta entrevista hablamos sobre los avances alcanzados, las brechas estructurales de acceso y los cambios pendientes para pasar de un modelo centrado en la crisis a uno verdaderamente preventivo.
El Perú ha desarrollado políticas para fortalecer el modelo de atención comunitaria y ha ampliado los Centros de Salud Mental Comunitaria. Sin embargo, ¿qué tan cerca estamos realmente de garantizar que una persona que necesita atención pueda acceder a ella de manera oportuna, independientemente de dónde viva o de su situación económica? ¿Cuáles son actualmente las principales brechas de acceso?
Desde hace casi once años venimos implementando, desde el Ministerio de Salud, una reforma del modelo comunitario de atención, que apunta a atender a las personas dentro de su propia comunidad. En ese periodo se han creado más de 300 Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC), además de hogares protegidos, unidades de hospitalización de salud mental, equipos de calle y equipos que trabajan en centros penitenciarios y universidades.
Sin embargo, todavía estamos en proceso de lograr una comprensión y una visibilidad suficientes del sufrimiento psíquico severo. Existe, por ejemplo, una investigación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia que compara comunidades que cuentan con un CSMC cercano con otras que no lo tienen, y muestra que donde hay un centro existe mayor visibilidad, mayor comprensión y mayor atención del problema.
Seguimos, entonces, en un proceso histórico para lograr una accesibilidad real, que depende de infraestructura, de territorialidad, de presupuesto —principalmente—, de recursos humanos y también del estigma y el autoestigma que persisten en las propias personas con alguna condición de salud mental o diversidad funcional. Pese a estas dificultades, considero que estos once años de reforma son alentadores.
Cuando una persona busca atención en salud mental y no logra recibirla oportunamente, ¿en qué parte del sistema suele producirse el principal problema? ¿en el primer nivel de atención? ¿en la disponibilidad de profesionales? ¿en la derivación hacia servicios especializados? ¿en el costo, en la distancia o en la capacidad de los propios servicios?
En realidad, el problema se produce en todos esos niveles a la vez, aunque vale la pena desglosarlos. Existe lo que llamamos acompañamiento clínico-psicosocial, mediante el cual los CSMC trabajan con los establecimientos de salud en torno al sistema de referencias, precisamente porque no contar con una referencia no debería ser una barrera para que una persona acuda a un establecimiento. En este momento se está actualizando la norma técnica de los CSMC para que el acceso no dependa de si la persona cuenta o no con dicho documento. Si reducimos el acceso, generamos que la persona pierda el interés y termine por no acudir.
También hay dificultades en la derivación. Plataformas como el SIHCE y el REVCom —que interconectan a los establecimientos de salud, los hospitales y los CSMC— dependen de personal administrativo que no siempre comprende la urgencia de casos como la esquizofrenia, la desregulación emocional o condiciones como el trastorno del espectro autista o el TDAH, lo que genera demoras.
En cuanto a los recursos humanos, la escasez es evidente: hay muy pocos terapeutas ocupacionales y de lenguaje, y la mayoría prefiere trabajar en el sector privado, donde los sueldos son más atractivos. Con los psiquiatras ocurre algo similar: muchos combinan el trabajo en establecimientos comunitarios con la práctica privada, lo que afecta la continuidad de los casos, porque algunos servicios terminan adecuándose a los horarios de los profesionales y no a los de la comunidad.
La distancia es otro factor crítico. En el Callao, por ejemplo, donde trabajo, existen seis CSMC cuando deberíamos tener alrededor de veinte, y zonas como Ventanilla, que es muy extensa, quedan particularmente desatendidas. Como resultado, los tiempos de espera para una atención continua son altos: entre 60 y 90 días en psiquiatría y alrededor de 45 días en psicología.
Frente a esto, prefiero no partir de una lógica de desamparo, sino entender que estamos en un proceso de reforma que recién cumple una década, cuando procesos similares suelen tomar veinte años. Estamos en nuestra primera reforma de salud mental, mientras que, por ejemplo, en Europa ya se encuentran en la tercera.
¿Qué lugar ocupa actualmente la salud mental dentro de las prioridades de la política sanitaria peruana? Más allá de la existencia de programas y políticas específicas, ¿considera que los recursos, el personal y la capacidad institucional asignados son suficientes para responder a la magnitud del problema?
En salud, los recursos nunca son suficientes, pero si miramos la línea de tiempo, hace poco más de una década este modelo ni siquiera existía; era casi un sueño. Bajo el impulso del doctor Yuri Cutipé se conformaron los primeros equipos y los primeros CSMC, uno de los cuales me tocó dirigir en el Callao durante cinco años.
Actualmente trabajamos bajo el modelo de cuidados integrales de salud, que ya no separa la salud mental de la salud física, sino que la entiende como parte de un cuidado integral por curso de vida. Se está invirtiendo, pero no lo suficiente, porque todavía falta incorporar la salud mental de forma más sólida en la agenda pública. Además, buena parte del presupuesto se administra de forma descentralizada, a través de los gobiernos regionales, cada uno con distintos niveles de capacidad de gestión, lo que genera que la implementación no sea uniforme en todo el país, pese a que existe una hoja de ruta clara: el Plan Nacional de Salud Mental 2024-2028.
Soy optimista, sin embargo. En 2015 se decía que los CSMC no durarían ni un año, y hoy, once años después, tenemos más de 300 en funcionamiento. El siguiente paso ya no es seguir creando más centros, sino especializarlos, de modo que los profesionales que trabajan ahí tengan la capacidad de atender el sufrimiento psíquico severo, y no únicamente los casos leves, que deberían resolverse en el primer nivel de atención no especializado.
Las personas que han vivido situaciones de violencia —como mujeres víctimas de violencia, niñas, niños y adolescentes, personas afectadas por violencia sexual o población en otras situaciones de vulnerabilidad— pueden tener necesidades particulares de atención. ¿El sistema público cuenta con servicios y estrategias suficientes para atender estas situaciones de manera integral y evitar que estas personas queden fuera del sistema?
Se ha creado un presupuesto específico, el Programa Presupuestal 1002, para atender a personas sobrevivientes de violencia. A partir de este se han conformado equipos en el primer nivel de atención no especializado, y se sigue fortaleciendo esta competencia en los CSMC. Este trabajo se articula con el Ministerio de la Mujer, con la Defensoría del Pueblo y con el Ministerio Público, que son quienes derivan los casos, y busca sobre todo evitar la revictimización: dar una atención oportuna, sin someter a la persona a trámites y demoras innecesarias.
Donde persiste una dificultad importante es en la atención a víctimas de violencia sexual en las emergencias hospitalarias. Se han implementado los kits de emergencia para violencia sexual, pero todavía falta trabajar las habilidades blandas del personal de salud —entrevistas motivacionales, un trato humanizado— para evitar que la propia atención termine revictimizando a la persona.
También estamos impulsando el programa “Salud Mental en tu Cole”, con psicólogos del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS) en los colegios, con el objetivo, aún insuficiente pero en construcción, de tener un psicólogo por institución educativa. Además, se trabaja con población en situación de calle, en zonas rurales —con pertinencia cultural y en lenguas originarias como el quechua o el aimara— y con la comunidad LGBTIQ+, en particular con la población trans, que suele enfrentar los mayores niveles de discriminación. Se hace bastante, pero nunca es suficiente.
Si hablamos específicamente de prevención del suicidio, ¿qué debería cambiar en las políticas públicas para pasar de una respuesta centrada en atender a la persona cuando ya se encuentra en una situación de crisis a una estrategia verdaderamente preventiva? ¿Qué responsabilidades deberían asumir los servicios de salud, las escuelas, las comunidades y otras instituciones del Estado?
Tenemos que perder el miedo a hablar del tema. Existe la idea de que hablar del suicidio puede inducirlo, cuando ocurre lo contrario: el silencio y el tabú son parte del problema. En el Perú se estima que dos o tres personas se suicidan cada día, cifra que probablemente esté subregistrada, porque en algunos casos se opta por clasificar la muerte como un accidente de tránsito o una intoxicación para evitar el proceso judicial que implica reconocer un suicidio.
Para mí, hablar de políticas públicas en este tema significa no limitarnos a conmemorar la fecha una vez al año, sino sostener la conversación de forma constante, como ocurre con otras enfermedades que también tienen un día conmemorativo. Es fundamental partir de una premisa: todas las personas son salvables, y quienes atentan contra su vida no necesariamente desean morir, sino dejar de sufrir.
Eso implica trabajar el contexto de la persona —la violencia, la inseguridad, el entorno digital— y no solo el síntoma. En el sistema de salud significa animarnos a preguntar más allá de un ‘¿cómo estás?’, porque evidentemente te van a responder con un ‘bien’, pero la verdadera pregunta es ‘¿qué significa para ti estar bien?’ y dependiendo de la respuesta, capacitar al personal para derivar oportunamente los casos sin temor. En las escuelas y en las familias implica sostener el diálogo con los adolescentes y prestar atención a su entorno digital, sin caer en el control excesivo. Y en el Estado ya contamos con herramientas como la Línea 113 opción 5, los CSMC, los equipos de calle y los equipos rurales; el reto pendiente es fortalecer su difusión y asegurar que sean conocidas y usadas.
(*) Integrante del Área de Comunicaciones del IDEHPUCP
