Escribe: Augusto Rosas De La Cruz[1]
El pasado 23 de junio el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) presentó un nuevo informe sobre el avance de la epidemia en el mundo y las afectaciones diferenciadas de las políticas sanitarias nacionales en la vida de las personas seropositivas para VIH. El informe – actualizado hasta 2019– ofrece estadísticas y características regionales del VIH/Sida, evalúa la calidad de las coberturas sanitarias universales y su capacidad de adaptación para poblaciones en situación de vulnerabilidad durante la pandemia del COVID-19, y da cuenta del impacto diferenciado de la epidemia desde una perspectiva de género y etaria, entre otros temas[2].
El reporte llamado Seizing the movement (Aprovechando el movimiento) muestra que 690.000 personas murieron de enfermedades relacionadas con el Sida en 2019, 1.7 millones contrajeron el virus recientemente y 12.6 millones de los 38 millones de personas que viven con VIH no tuvieron acceso al tratamiento antirretroviral que puede salvar sus vidas[3]. En una encrucijada entre el avance de la enfermedad y las dificultades de articular estrategias intersectoriales, Winnie Byanyima, directora ejecutiva de ONUSIDA, advierte que el mundo estaría lejos de cumplir uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible aprobado por los Estados miembros en 2015: acabar con el Sida como amenaza para la salud pública para 2030[4].
En medio de la emergencia sanitaria mundial más importante de la historia actual de la humanidad, provocada por el COVID-19, la búsqueda de una cura para el VIH/Sida se encuentra en una carrera contra el olvido a casi 40 años de la aparición de la enfermedad.
Respuesta mundial al VIH/Sida en jaque
En 2014 ONUSIDA y la OMS se plantearon como meta alcanzar la fórmula 90-90-90 al año 2020, esto es, que el 90% de personas que vive con VIH conociera su estatus; de ellas, el 90% tuviera acceso a tratamiento y de ellas, 90% tuviera carga viral indetectable[5]. A pesar de los esfuerzos articulados entre los actores de la promoción de la salud, los fondos de la cooperación internacional y las organizaciones de personas seropositivas en todo el mundo, el informe muestra que los objetivos no se cumplirán debido a un éxito profundamente desigual de las estrategias en salud pública, a la débil estabilidad presupuestaria en materia de VIH/Sida, a la falta de una adecuada focalización en las intervenciones de prevención y en los servicios médicos y a los efectos de la actual pandemia sobre las acciones de respuestas a la epidemia en 2020.
Si bien el mundo entero no atraviesa una crisis de los programas de prevención de nuevas infecciones por VIH, los alcances en materia preventiva encuentran un éxito desigual. Mientras en África Oriental y Meridional las nuevas infecciones por el VIH se han reducido en un 38% desde 2010, Europa Oriental y Asia Central han visto un asombroso aumento del 72% en las nuevas infecciones por VIH en el mismo periodo. Las nuevas infecciones por el VIH también han aumentado en un 22% en el Medio Oriente y África del Norte, y en un 21% en América Latina[6].
«Los centros de atención médica dejaron de ser únicamente espacios de provisión de antirretrovirales y pasaron a convertirse en escenarios de estigma y discriminación, lo que terminó generando problemas en la adherencia terapéutica.»
Otro de los avances desiguales respecta al acceso temprano a pruebas y al tratamiento antirretroviral. Mientras África oriental y meridional alcanzaron progresos notables en los últimos años, solo superados por Europa occidental y central y América del Norte, varias regiones se encuentran fuera de carrera. Existe una gran brecha entre las pruebas y el inicio del tratamiento en el Medio Oriente y África del Norte, donde solo el 52% de las personas que vive con VIH conoce su estado serológico; de ellas, 38% se encuentra en tratamiento y de ellas 32% alcanzó la supresión efectiva de la carga viral[7].
En América Latina la epidemia del Sida está lejos de terminar: la tasa de mortalidad disminuyó solo en un 8%; 77% de las personas que vive con VIH conoce su estado serológico, y de ellas solo el 60% se encuentra en tratamiento. Brasil es el único país de la región que proporciona en su sistema de salud público Profilaxis Pre-Exposición (PrEP), pastilla que reduce el riesgo de que una persona contraiga la infección. Los demás países la administran a través de los sistemas de salud privados, organizaciones no gubernamentales y estudios pilotos[8]. La privatización de esta medicación y, por tanto, el reducido número de personas que accede a ella explicaría los precarios avances en la lucha contra la epidemia en nuestra región.
Otro de los temas centrales que parece vivir en una paradoja respecta a la disponibilidad y distribución de recursos para dar respuestas a la epidemia en América Latina y el Caribe. A pesar de que el financiamiento en VIH/Sida ha aumentado de manera constante desde 2010, la atención de los determinantes sociales sigue siendo una de las tareas postergadas[9]. La falta de políticas en salud pública pensadas desde una perspectiva interseccional o, en todo caso, desde el genuino convencimiento de que las vidas de las personas VIH+ se ven atravesadas por una serie de categorías tales como el género, raza, clase, sexualidad, edad y capacidad, entre otras, y no solo por la enfermedad crónica, ha traído como consecuencia un impacto diferenciado de la epidemia en los grupos sociales.
De acuerdo al informe de Naciones Unidas, las mujeres y las niñas representaron aproximadamente el 48 % del total de nuevas infecciones mundiales por el VIH en 2019[10]. En Europa occidental y central, las personas inmigrantes indocumentadas tuvieron menos acceso a los servicios de VIH, incluido el tratamiento del VIH y nuevas herramientas de prevención (como PrEP). En Estados Unidos, las personas negras y latinas se vieron desproporcionadamente afectadas por el VIH, con tasas de diagnóstico de VIH que son varias veces más altas que entre las personas blancas y las asiáticas[11]. En América Latina, las personas trans representaron el 6% de las nuevas infecciones en 2019[12]. ONUSIDA estima que, si ocurriera una interrupción de seis meses en el tratamiento del VIH, podría causar más de 500.000 muertes adicionales en África subsahariana durante el próximo año devolviendo a la región a los niveles de mortalidad por Sida de 2008[13].
Perú no es ajeno a esa realidad. Incluso antes del inicio de el COVID-19, las políticas en VIH mantenían una perspectiva biomédica de la salud, esto es, la derivación de recursos hacia la sanidad curativa como única estrategia sectorial y el mero suministro de medicación para la supresión viral[14]. Pero además, para agravar la situación, los centros de atención médica dejaron de ser únicamente espacios de provisión de antirretrovirales y pasaron a convertirse en escenarios de estigma y discriminación, lo que terminó generando problemas en la adherencia terapéutica. Así lo revela el último reporte de ONUSIDA, cuyas cifras ubican al Perú como uno de los países con mayor índice de discriminación de la región[15].
Hacia un nuevo paradigma
El incumplimiento de las metas trazadas por ONUSIDA para 2020 puede ser leído de dos maneras. La más complaciente será aquella que la vea como consecuencia del impacto del COVID-19 sobre los sistemas públicos de salud y, por tanto, sobre los indicadores y resultados de la gestión en VIH. Se suele decir, desde esta óptica, que un gobierno atravesado por una pandemia, o una emergencia sanitaria por coronavirus con una amplia respuesta multisectorial sobre otras enfermedades crónicas tratables, son una receta para la inestabilidad. Pero esa lectura parece sugerir que la precariedad de las estrategias en respuesta al VIH/Sida tiene una causalidad reciente, cuando lo que tenemos es una cadena de retos y desaciertos amparada una vez más en el lenguaje de la crisis. Otra lectura, más realista, será la que observe en estos últimos meses el esperable resultado de la historia iniciada en 2014, año en el que se trazó la meta 90-90-90, y, más específicamente, la consecuencia de elegir sucesivamente el paradigma biomédico. Es cierto que elegir este paradigma en cada respuesta a la epidemia solo podía traer este resultado. Pero, al observar el avance del VIH/Sida en el mundo y el número de víctimas mortales año tras año, también es evidente, lamentablemente, que siempre fue acertado elegir el camino de los antirretrovirales como única estrategia sanitaria. Estamos, entonces, ante una triste paradoja. Para salvarse de las cifras de mortandad y de la propagación del virus a niveles incontrolables, los países tenían que optar, en cada planificación sectorial, por políticas en VIH/Sida que olvidaran los determinantes sociales. La crisis era inevitable.
Todo esto, por tanto, debería invitarnos a plantear preguntas de más largo alcance y a no perdernos en los derroteros de la coyuntura o en los siempre inagotables eufemismos políticos. Y esas preguntas habrán de referirse a cuáles fueron los caminos que tomaron las políticas en VIH después de que se trazaran los objetivos para 2020 y 2030, y de qué manera esos caminos han permitido, si no producido, este resultado. Todo desborde posee una historicidad y es responsabilidad de quienes asumieron la valiosa labor de enfrentar la epidemia de Sida comenzar a reconocer los límites del paradigma biomédico como tal y practicar su crítica en medio de un contexto particular auspiciado nuevamente por un virus que ha venido a trastocar el supuesto curso normal de nuestras vidas.
